PPID

Permohonan Pengajuan Keberatan

Untuk Permohonan Pengajuan Keberatan PPID di lingkungan Rumah Sakit Pusat Otak Nasional Prof. Dr. dr. Mahar Mardjono Jakarta, silahkan mengisi formulir berikut:

Sudah pernah mengajukan keberatan? Lacak status pengajuan Anda di halaman Tracking Permintaan & Keberatan.

A. Identitas Pengaju Keberatan

No. Tiket Permintaan Informasi Terkait

Nama Lengkap

No Identitas (KTP/SIM/KTA/KTM)

No Telp / Handphone

Pekerjaan

E-Mail

Lampiran Foto/PDF Tanda Pengenal

Maks. 1 MB, format PDF.

Alamat Lengkap

Provinsi

Kota/Kabupaten

Kecamatan

Desa/Kelurahan

Kode Pos

RT/RW/Nama Jalan/Nomor Rumah

Identitas Kuasa (isi jika pengajuan diwakilkan)

Nama Kuasa

No Identitas Kuasa

B. Alasan Pengajuan Keberatan

Permohonan informasi ditolak

Informasi berkala tidak disediakan

Permintaan informasi tidak ditanggapi

Permintaan informasi ditanggapi tidak sebagaimana diminta

Permintaan informasi tidak dipenuhi

Biaya yang dikenakan tidak wajar

Informasi disampaikan melebihi jangka waktu yang ditentukan

Lainnya

Kasus Posisi

(ceritakan kronologis / alasan lengkap pengajuan keberatan)

info@rspon.go.id - pelayananppid@rspon.go.id